«Страховой представитель обеспечивает персонифицированное сопровождение каждого застрахованного»

Появление института страховых представителей, внедрение бережливых технологий в первичной медико-санитарной помощи, повышение уровня информатизация — таковы новые направления построения пациентоориентированной модели здравоохранения. По сути, за счет имеющихся ресурсов сейчас происходит реорганизация бизнес-процессов и регламентов так, чтобы пациенты могли записаться на прием дистанционно, меньше ждали в очередях у кабинета врача, были мотивированы пройти диспансеризацию. Важным союзником учреждений здравоохранения в повышении качества медицинской помощи и организации профилактических осмотров стал институт страховых представителей, который начал работу в 2016 году. О том, каких результатов удалось добиться и как руководители медорганизаций могут продуктивно взаимодействовать со страховыми представителями, журналу «Здравоохранение» рассказала председатель ФФОМС Стадченко Наталья Николаевна.

— Наталья Николаевна, зачем потребовался институт страховых представителей и каковы их задачи?

— Страховой представитель — это, по сути, омбудсмен для владельца полиса ОМС. Институт страховых представителей поэтапно вводится с 2016 года — в рамках исполнения поручений Президента Российской Федерации о создании пациентоориентированной модели здравоохранения.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан — это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС. Его появление стало возможным благодаря объединению сил Минздрава России, ФФОМС, крупных страховых медорганизаций и Межрегионального союза медицинских страховщиков.

— Раньше страховые медорганизации не защищали права пациентов?

— Защищали, конечно. Но не было единой системы, общих принципов и четкой организации.

По сути, сейчас происходит достройка и совершенствование страховой модели: с наличием конкуренции — как в страховой, так и в медицинской среде, с отладкой вневедомственного контроля качества медицинской помощи, с выраженными тенденциями пациентоориентирования, с кардинальной перестройкой института защиты прав застрахованных.

— Каковы первые итоги работы этой службы?

— В первом полугодии 2016 года мы провели подготовительные мероприятия, проработали технологические процессы взаимодействия, определили функционал страховых представителей трех уровней, разработали и утвердили обучающие программы, начали очную и дистанционную подготовку специалистов.

С 1 июля 2016 года запущен первый этап проекта: заработали единые контакт-центры в ТФОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых компаниях. Важно, что эти контакт-центры технологически связаны между собой в пределах одного региона.

— Почему это важно?

— Упрощается координация действий и сокращается время на решение возникающих проблем. Сотрудники этих центров и есть страховые представители 1-го уровня, основная задача которых — информационная поддержка застрахованных лиц.

— Что входит в их обязанности?

— Они отвечают на вопросы справочного и консультационного характера. Например, как, где и в какие сроки можно получить полис ОМС, что делать при его утрате, как выбрать страховщика, медорганизацию или врача. Они также информируют о необходимости пройти диспансеризацию, а затем проводят опрос по результатам профилактических обследований. Кроме того, они принимают жалобы пациентов — необоснованное взимание платы, отказ в оказании медицинской помощи. Решением таких проблем в дальнейшем уже занимается страховой представитель 2-го уровня.

— Сейчас уже есть реальные цифры, которые подтверждают эффективность работы страховых представителей?

В 2016 году мы подготовили более 3,5 тысячи страховых представителей 1-го уровня. Процент решения вопросов сразу, по звонку, доходит до 90%.

Специалисты контакт-центров отмечают, как за полгода изменился спектр вопросов, которые им задают по телефону. Пациенты становятся грамотнее в правовом отношении. Они все увереннее ориентируются в своих правах на бесплатную медпомощь по программам ОМС.

— С января 2017 года начали работать страховые представители 2-го уровня. Что входит в их обязанности?

— Сейчас подготовлено порядка 2,5 тысячи экспертов 2-го уровня, которые с 1 января приступили к работе. Поясню разграничение функциональных зон ответственности между страховыми представителями 1-го и 2-го уровней на примере. Поверенные 1-го уровня оповещают о диспансеризации «попутно», если во время консультативных ответов выясняется, что возраст обратившегося совпадает с установленным на этот год значением для подлежащих диспансеризации. А вот целенаправленно графиком и режимом рассылки СМС-уведомлений отобранному контингенту граждан, оптимизацией маршрутизации обследуемых лиц при прохождении ими диспансеризации занимаются уже специалисты 2-го уровня. Они же в дальнейшем анализируют полученные результаты профилактической работы и контролируют выполнение медицинских мероприятий в диспансерных группах.

Кроме того, страховые представители 2-го уровня работают с конкретными жалобами застрахованных при нарушении их прав в ходе обращения в медорганизацию. Эксперты этого уровня контролируют объемы медицинской помощи и число свободных мест в больницах для госпитализации в плановом порядке, консультируют по вопросам оказаниях разных видов медицинской помощи, в т. ч. и высокотехнологичной, по программам ОМС.

Поверенные 2-го уровня выезжают на предприятия и в учреждения, чтобы работать с трудовыми коллективами, например читать лекции по основам здорового образа жизни, участвуют в организации работы с застрахованными лицами в отдаленных населенных пунктах, в т. ч. через взаимодействие с ФАП.

— Каких результатов можно ожидать к концу 2017 года?

— Судить о результатах деятельности страховых поверенных 2-го уровня еще преждевременно. Но об эффективности этого института уже можно говорить уверенно. Как правило, теперь вопросы по получению медпомощи решаются в течение суток, а суммы возмещения застрахованным лицам со стороны медорганизаций увеличились 2016 году в 2,4 раза в случае досудебного разбирательства жалобы и в 1,6 раза — при рассмотрении дел в судебном порядке.

— А пациенты такие услуги оценили?

— Я лично видела, что в страховых медицинских компаниях прямо на входе висит доска с благодарностями пациентов страховым представителям. Раньше граждане не понимали, зачем им нужен страховщик. Мало кто обращал внимание на название СМО на полисе, немногие знали, о чем можно сообщить по указанным там телефонам. Между тем именно эти данные — защита для пациента, если возникают проблемы при получении медпомощи.

Страховщики поэтапно становятся настоящими защитниками интересов своих застрахованных. Более того, активное использование механизмов обратной связи через контакт-центры, горячие линии, личные кабинеты придают этому контролю статус действительно общественного.

Анализируя итоги 2015 и 2016 годов, можно отметить, что в структуре обращений почти в 2 раза увеличился удельный вес обращений, связанных с качеством или организацией оказания медицинской помощи. В 2015 году они составляли 17% от всех обращений, а в 2016 году — 30%.

— Получается, медики стали хуже работать?

— Наоборот. Работать стали лучше. Статистика общественного здоровья показывает, что улучшились практически все значимые показатели. Снижаются младенческая и материнская смертность, смертность от всех заболеваний, растет продолжительность жизни россиян.

— Однако статистика показывает, что жалоб от пациентов стало больше.

— Действительно, количество жалоб в страховые компании растет. Просто раньше не видели смысла искать защиты в своих страховых компаниях. А теперь поверили, что могут найти там реальную помощь. Да, количество жалоб увеличилось. Но это естественно, это ожидаемо, это хорошо. Люди, в отличие от некоторых экспертов, узнали, чем занимаются страховые компании. И объем работы страховщиков увеличился тоже.

— Тем не менее, до сих пор существует мнение, что страховые представители — «лишнее звено» в здравоохранении.

— Когда мы слышим о «лишнем звене» или когда возникает вопрос: а что они делают, эти страховщики, чем занимаются? — хочется тоже задать вопрос: почему из 25 млн ежегодно отрабатываемых страховыми компаниями и территориальными фондами обращений граждан около 25 тысяч признаются обоснованными? Люди требуют соблюдения их прав на получение бесплатной медицинской помощи, требуют возмещения ущерба, в т. ч. за моральный вред. Но до судов доходит всего несколько сотен случаев. Куда деваются остальные жалобы?! Все их рассматривают страховые компании. Только по жалобам застрахованных каждый год страховые медорганизации проводят более 2,5 млн экспертиз, которые позволяют оценить качество оказанной медицинской помощи.

Мы ожидаем, что введение института страховых представителей даст мультипликативный эффект. Кроме еще одного «кирпичика» в построении пациентоориентированной модели, персонифицирующей каждого участника системы ОМС, появление универсального помощника, консультанта должно прекратить выдавливание в коммерческий сектор тех медуслуг, которые входят в программу ОМС. Что бы ни говорили главные врачи, но в увеличении в своих бюджетах доли платных услуг заинтересованы только они. А страховые медицинские компании точно против того, чтобы их подопечные уносили деньги в сектор платных услуг и снижали объемы обращений по программам ОМС.

— Когда начнут работать страховые представители 3-го уровня?

— С 1 января 2018 года. Это будут эксперты самой высокой квалификации. Они будут проводить экспертизу качества оказанной медицинской помощи. Будучи по факту субъектами вневедомственного контроля, они станут еще одним механизмом защиты прав граждан в сфере охраны здоровья, дополняя существующий государственный институт контрольно-надзорных полномочий.

— Для застрахованного по ОМС гражданина страховой представитель — защитник. А для медработника — контролер?

— Для медработника страховой представитель — это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно. Ну нам по крайней мере в идеале видится их взаимодействие именно так. Страховой представитель — человек, который поможет врачу избежать ответственности за правонарушение, предусмотренное КоАП, или предотвратит уголовное преступление. С уголовной ответственностью за ненадлежащее выполнение медработником должностных обязанностей так или иначе связано порядка двух десятков статей УК РФ.

Взаимоотношения медиков и страховщиков за последние годы перешли на новый уровень. Медицинское профессиональное сообщество стало понимать, для чего в системе здравоохранения, где четыре пятых медицинской помощи оплачивается за счет страховых взносов, нужны страховые компании.

— Как руководители медорганизаций могут наладить взаимовыгодное сотрудничество со страховыми представителями?

— Хороший пример взаимодействия — мероприятия в рамках диспансеризации. Именно благодаря совместной работе страховщиков с медорганизациями составляется список лиц, подлежащих диспансеризации, планируется график обследований, обеспечивается маршрутизация застрахованных. Только медучреждение совместно со страховыми компаниями правильно, грамотно и профессионально составит график диспансеризации и пригласит на диспансеризацию так, чтобы не парализовать медучреждение. Более 23 млн человек подлежат диспансеризации в 2017 году. Почти треть из них страховые представители уже проинформировали о возможности и условиях прохождения бесплатного обследования, об их правах и о важности прохождения диспансеризации.

— А внедрить бережливые технологии страховые представители медорганизациям могут помочь?

— Задачи, которые поставил Минздрав России, не может решить отдельно взятый субъект РФ и ведомство. Только при координации усилий руководителей медорганизаций, органов исполнительной власти субъектов РФ, территориальных фондов и страховых медицинских организаций можно достичь существующих показателей, подтверждающих высокую эффективность пилотного проекта «Бережливая поликлиника». Так, в рамках проекта страховые компании, помимо индивидуального информирования застрахованных лиц о прохождении диспансеризации, проводили опросы населения о доступности и качестве амбулаторно-поликлинической помощи, тематические экспертизы качества медицинской помощи, готовили информационные материалы.

— То есть страховые представители и главврачи — партнеры?

— Если возникают проблемы при оказании медпомощи, страховые представители обращаются к должностным лицам медорганизаций, получают информацию для оперативного урегулирования спорных вопросов. Кроме того, они могут обращаться в ТФОМС, если должностные лица клиники не приняли мер, чтобы решить проблему.

Участвующие в работе региональных комиссий по разработке территориальных программ ОМС представители медицинских и страховых организаций обладают равноправным юридическим статусом. Они на паритетных началах участвуют в распределении объемных нормативов между медорганизациями, согласовывают значения финансовых затрат и способы оплаты медицинской помощи, устанавливают критерии ее доступности и качества. Это рабочие контакты, это повседневная рутинная работа. Они и не должны быть «друзьями». Какая польза от этого застрахованным гражданам?

— В таком случае кто «главный»?

— Главное, чтобы баланс интересов медиков и страховщиков соблюдался в рамках законодательной базы. В каждом субъекте РФ действуют комиссии по урегулированию обоюдных претензий друг к другу по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС.

Медорганизации оспаривают примененные страховыми компаниями санкции за нарушения, а территориальные фонды проверяют обоснованность этих санкций, в т. ч. проводя соответствующие экспертизы. Территориальный фонд — арбитр в таких спорах. А антагонизм между участниками системы ОМС естествен и обязателен — это один из необходимых элементов обеспечения гарантий прав застрахованных граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи.

— Наталья Николаевна, в июне медработники отмечают профессиональный праздник. Чего бы Вы им пожелали?

— Прежде всего, я хотела бы поблагодарить медиков за их такой непростой, но поистине жизненно необходимый труд. То, что для других — подвиг, для медиков — ежедневная работа. В медицину приходят по призванию: ведь для того, чтобы помогать людям, мало обладать глубокими знаниями и отработанными навыками, необходима душевная щедрость, милосердие, чуткость и сердечность. По первому зову врачи спешат на помощь и совершают порой невозможное.

Миллионы россиян отмечают День медицинского работника вместе с профессионалами отрасли, испытывая чувство признательности и искренней благодарности к врачам, фельдшерам, младшему медперсоналу. Все вы помогаете людям преодолевать душевные и физические страдания, побеждать боль, возвращаете им надежду. Ваша верность врачебному долгу заслуживает только восхищения!

Основные приоритеты государственной социальной политики — развитие качественных и доступных медицинских услуг, создание пациентоориентированной модели здравоохранения, формирование профилактической среды, повышение уровня оплаты труда медиков. Мы вместе будем решать самые сложные и актуальные вопросы сегодняшнего дня. Искренне желаю, чтобы в ваших душах не иссякал источник доброты и человеколюбия! Пусть вам самим не изменяют крепкое здоровье и оптимизм!

http://e.zdravohrana.ru/article.aspx?aid=560747