Размер шрифта Цветовая схема Изображения

Права и обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС


Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528–1 «О беженцах», имеют право на обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование детей со дня их рождения до государственной регистрации рождения осуществляет страховая медицинская организация, в которой застрахована мать ребенка или иной законный представитель.

1. Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая

Застрахованным лицам на всей территории Российской Федерации бесплатно предоставляется медицинская помощь, предусмотренная базовой программой ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации, независимо от территории страхования. Гражданам, застрахованным по ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики, медицинская помощь предоставляется в соответствии с территориальной программой ОМС, утвержденной Правительством Кабардино-Балкарской Республики.

Важно помнить, что полис ОМС всегда необходимо иметь при себе, даже уезжая в другой город, в командировку или на отдых.

Бесплатно медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях, перечисленных в территориальной программе ОМС.

Важно знать, что предложения оплатить гарантированную программой ОМС медицинскую помощь, в том числе купить лекарственные препараты при стационарном лечении или лечении в дневном стационаре, являются нарушением Ваших прав.

Если Вы находитесь за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики и у Вас возникли сложности с получением медицинской помощи, обращайтесь в территориальный фонд ОМС субъекта России, где находитесь.

2. Право на выбор или замену страховой медицинской организации 

Застрахованные лица вправе самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа тех, что работают в сфере ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики. Выбирая страховую компанию, предварительно ознакомьтесь с информацией о ее работе (на официальном сайте самой компании или на официальном сайте ТФОМС КБР), рейтингом каждой из работающих в республике страховых компаний, перечнем представительств компании на территории республики и режимом их работы. В случае если Вы недовольны работой своей страховой компании, Вы можете ее заменить.

Право выбора или замены страховой медицинской организации реализуется путем подачи лично или через представителя заявления во вновь выбранную компанию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства.

Обжаловать действия или бездействие работников страховой медицинской организации можно в ТФОМС КБР.  Телефон «Горячей линии» ТФОМС КБР (8662) 77-82-78, телефон Контакт-центра 8-800-555-30-40.

3. Право на выбор медицинской организации и врача

Застрахованные лица имеют право выбирать поликлинику или больницу из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Выбор поликлиники для прикрепления осуществляется путем подачи заявления на имя руководителя выбранной медицинской организации.

Согласно действующему законодательству застрахованным лицам предоставляется право выбора или замены лечащего врача. Выбор врача осуществляется с учетом его согласия.

4. Право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

Все участники ОМС размещают необходимую гражданам информацию в своих офисах, на официальных сайтах в сети «Интернет», в медицинских организациях, публикуют в  средствах массовой информации. В соответствии с Правилами ОМС при выдаче полиса страховая компания обязана ознакомить застрахованного с указанными правилами, базовой и территориальной программами ОМС на соответствующий год и перечнем организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС. Одновременно с полисом страховая компания обязана предоставить информацию о правах застрахованных в сфере ОМС, свои контактные телефоны и телефоны ТФОМС КБР.

5. Право на защиту персональных данных

Для обеспечения оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и расчетов за нее участники ОМС обрабатывают персональные данные застрахованных лиц, в том числе информацию об оказанной им медицинской помощи. Конфиденциальность персональных данных гарантируется обязанностью всех участников ОМС обеспечить их защиту от несанкционированного доступа и распространения.

6. Право на возмещение ущерба страховой медицинской организацией

Если страховая компания не исполнила или ненадлежащим образом исполнила вмененные ей Федеральным законом об ОМС и договором с ТФОМС КБР обязанности по организации предоставления Вам медицинской помощи или защите прав застрахованных лиц и тем самым причинила ущерб, такой ущерб должен быть возмещен страховой медицинской организацией.

7. Право на возмещение ущерба медицинской организацией

Если медицинская организация не исполнила или ненадлежащим образом исполнила свои обязанности по оказанию медицинской помощи, оказала медицинские услуги не качественно и тем самым причина ущерб, такой ущерб должен быть возмещен медицинской организацией. Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии является значимым элементом понятия «качество медицинской помощи».

8. Право на защиту своих прав и законных интересов

Защищать права застрахованных лиц — этой обязанность страховой медицинской организации, в который они застрахованы. Страховая компания обязана рассматривать обращения застрахованных лиц и их представителей, совершенные как в устной, так и в письменной форме. Для содействия пациентам в реализации законных прав и в урегулировании спорных ситуаций при оказании медицинской помощи по ОМС в Кабардино-Балкарской Республике организованы телефоны «Горячей линии», работа страховых представителей. Страховые представители ведут прием непосредственно в медицинских организациях, графики их работы размещены на сайтах страховых компаний и на сайте ТФОМС КБР.

Помните: страховой представитель обязан оказать обратившемуся помощь, не зависимо от того, застрахован или нет заявитель в той страховой компании, к представителю которой обратился.

В случае если Вас не устраивает работа медицинского персонала, следует обратиться к главному врачу медицинской организации, к страховому представителю или в офис страховой организации (координаты указаны на полисе). При необходимости страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе очной (в период лечения).

В случае если в период лечения в стационаре или в дневном стационаре Вам предлагают купить лекарственные препараты или оплатить лабораторно-инструментальные исследования, следует обратиться к страховому представителю или в страховую компанию.

В случае если Вы уже оплатили медицинские услуги или по рекомендации лечащего врача купили медикаменты, необходимо сохранить чеки. Специалисты страховой медицинской организации помогут разобраться насколько это обоснованно, а если нет, то помогут вернуть деньги.

Застрахованные по ОМС лица обязаны:

  • предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами ОМС;
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.