Интервью председателя Федерального фонда ОМС в "Медицинской газете"

Минздравом России подготовлены изменения в порядок финансирования высокотехнологичной медицинской помощи для федеральных медицинских организаций. Если они будут приняты, то вступят в силу с 2017 г. Предложенные поправки в законодательство разрешат Федеральному фонду ОМС напрямую финансировать такие клиники за оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая ещё не включена в базовую программу ОМС. Как говорится в комментарии министерства по заявленному новшеству, указанный законопроект совершенствует логистику финансовых потоков, создавая единый прозрачный канал финансирования. О том, как будет работать система финансирования здравоохранения в этом году и планах по её совершенствованию, беседа с председателем Федерального фонда ОМС Натальей СТАДЧЕНКО.

– Наталья Николаевна, сложная экономическая ситуация предполагает вынужденный пересмотр отдельных статей расходов и федерального и региональных бюджетов. Фонд ОМС – внебюджетный, и, на первый взгляд, сокращение его не коснётся. Но нагрузка на бюджет ФОМС, тем не менее, может возрасти, если часть «бюджетных» видов погрузится в систему ОМС как, например, психиатрия. Что вы можете сказать по этой ситуации?

– Несмотря на непростую экономическую ситуацию, утверждённый федеральным законом бюджет Федерального фонда на 2016 г. не предусматривает сокращение расходов на оказание медицинской помощи. Регионы Российской Федерации получат субвенцию на финансовое обеспечение медицинской помощи, включённой в базовую программу ОМС, в размере 1458,6 млрд руб., что на 44,4 млрд больше, чем в 2015 г. Подушевой норматив также, немного, но увеличится: с 8260,7 руб. до 8439 руб.

Погружения новых видов медицинской помощи в систему ОМС в 2016 г. не предполагается – они и так все в базовой программе. Что касается перечня заболеваний, то расширение его базовой программы на этот год не предусмотрено.

Однако нужно помнить, что статьёй 8 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» органам государственной власти субъектов предоставлено право введения в территориальные программы дополнительных объёмов страхового обеспечения к страховым случаям, входящим в базовую программу ОМС. Но при условии выделения соответствующих средств в систему ОМС из бюджета субъекта РФ. Эта норма касается и расширения видов медицинской помощи, и дополнительных условий её оказания, и перечня заболеваний, лечение которых осуществляется за счёт средств ОМС. Ряду субъектов РФ удаётся сохранять такую практику и в нынешних экономических условиях. Например, Московская, Калининградская и Тюменская области погрузили в территориальные программы ОМС лечение таких заболеваний, как туберкулёз и психиатрия.

– Сегодня стационарная помощь в большинстве регионов оплачивается с помощью метода клинико-статистических групп (КСГ). Как вы считаете, существующая модель приобрела законченный вид или она ещё будет совершенствоваться?

– Разработка собственной модели клинико-статистических групп заболеваний началась в России в 2012 г. Основная цель перехода на оплату медицинской помощи по КСГ – внедрение единой тарифной политики и снижение неэффективных расходов медицинских организаций.

Кроме того, разработчики ставили задачу ухода от прежнего экстенсивного способа оплаты «поштучно» за услугу к оплате за законченный случай заболевания.

Методика определения стоимости лечения в условиях стационара с использованием КСГ сначала отрабатывалась на базе медицинских учреждений трёх субъектов РФ: Кировской, Липецкой и Томской областей. В разработке первой российской классификации групп заболеваний активное участие принимали представители экс-пертного сообщества. Помощь специалистов позволила учесть все объективные критерии, влияющие на стоимость медицинской помощи, и способствовала внедрению новых организационных и экономических технологий в российском здравоохранении.

Ежегодно, с 2013 по 2015 г., в модель КСГ вносились изменения, совершенствующие новый механизм финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях. Группировка КСГ в 2013 г. включала 187 групп заболеваний, а с 2016 г. их стало 426. Для медицинской помощи, оказываемой в стационарах – 308 и ещё 118 – для лечения в условиях дневных стационаров. Основные отличия обновлённой модели – это добавление КСГ для профиля «медицинская реабилитация», значительное увеличение количества групп для медицинской помощи детскому населению, оптимизация применения поправочных коэффициентов. Вводились коэффициенты учёта трёхуровневой системы оказания медицинской помощи и различных условий её оказания, создающие предпосылки для развития стационарозамещающих технологий и повышения доступности сложных медицинских технологий.

В 2015 г. уже 43 региона внедрили новый способ оплаты. При этом в каждом федеральном округе было выбрано по одному пилотному региону, на базе которого проводилась детальная апробация российской модели КСГ.

С этого года данный метод применяется уже в 63 субъектах РФ, что позволяет сделать вывод о перспективе внедрения её в качестве единой системы оплаты стационарной медицинской помощи.

Вместе с тем, любая схема КСГ, и российская в том числе, требует регулярного обновления. Это обусловлено необходимостью постоянного обеспечения сдерживания неэффективных расходов в системе оплаты медицинской помощи, реагирования на изменения государственных приоритетов в сфере охраны здоровья граждан, повышения доступности медицинской помощи.

– Амбулаторная медицинская помощь оплачивается с помощью подушевого норматива. С развитием различных направлений профилактической медицины увеличивается и количество медицинских услуг, погружаемых в амбулаторный подушевой норматив финансирования (диспансеризация, пренатальный скрининг и т.д.). Как вы оцениваете адекватность этого способа оплаты в данных обстоятельствах?

– Статья 12 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает приоритет профилактики в этой сфере. С 2006 по 2012 г. финансирование профилактических мероприятий осуществлялось за счёт средств межбюджетных трансфертов, выделяемых из федерального бюджета. Диспансеризации подлежали определённые группы взрослого населения, проводилась диспансеризация детского населения. Охват диспансерными осмотрами в 2012 г. составил 28,8 млн человек. С 2013 г. профилактические мероприятия финансируются в рамках базовой программы ОМС, при этом расширился список категорий граждан, подлежащих диспансеризации. В том году диспансеризацию прошли 30,3 млн человек, в 2014 г. – 40,3 млн (на 32,8% больше). В 2015 г. ей было охвачено 45,1 млн. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской по-мощи установлены нормативы финансовых затрат на одно посещение в амбулаторных условиях, в том числе и с про-филактической целью.

С установкой на развитие профилактических направлений здравоохранения, нормативы объёмов и финансовых затрат на эти цели постоянно увеличиваются. Норматив объёма профилактической медицинской помощи вырос с 2,04 обращений на 1 застрахованного в 2013 г. до 2,35 в 2016 г., финансовые затраты за счёт средств ОМС на 1 посещение увеличились соответственно с 266,3 руб. до 358,7 в 2016 г., прирост финансовых средств на обеспечение мер профилактики составил 34,7%. Но говорить об оплате диспансерных мероприятий по подушевому нормативу не совсем правильно. Подавляющее большинство регионов оплачивают диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры по законченному случаю, с учётом проведения всех необходимых этапов, как и рекомендуется Минздравом России в ежегодных информационных письмах, разъясняющих порядок формирования территориальных программ государственных гарантий. Так что, по сути, способ оплаты профилактических мероприятий мало чем отличается от оплаты медицинской помощи в стационарных условиях. И там, и там используются модели, ориентированные на результат, на эффективное использование имеющихся в системе средств.

– Наталья Николаевна, что можно сказать об объёмах высокотехнологичной медицинской помощи на 2016 г., которая будет оплачиваться системой ОМС?

– Впервые она была включена в базовую программу ОМС в 2014 г. 459 наиболее растиражированных методов ВМП стали оплачиваться за счёт субвенций Федерального фонда ОМС. Это стентирование коронарных сосудов, имплантация кардиоводителя ритма, эндопротезирование суставов, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении системных заболеваний, комплексное хирургическое лечение глаукомы и др.

С 2016 г. в базовую программу обязательного медицинского страхования включено уже 513 методов ВМП. Добавлены сложнейшие операции и способы лечения поджелудочной железы и печени, хирургические вмешательства при заболеваниях надпочечников, медицинская помощь по офтальмологии, урологии, лечение эндокринологических заболеваний. Дополнительно введён новый хирургический профиль: детская хирургия в период новорождённости.

Президент России поставил задачу в 1,5 раза увеличить объёмы высокотехнологичной помощи к 2017 г. Это поручение уже перевыполнено, причём досрочно – с 505 тыс. случаев оказания ВМП в 2014 г. до 816, по предварительным данным, на 1 января 2016 г. Ежегодно увеличивается и объём средств на оказание ВМП внебазовой программы ОМС. Если в 2015 г. выделялось 82 млрд руб., то в 2016 г. мы запланировали увеличение на 18% – до 96,7 млрд. В любом случае, рисков снижения плановых показателей оказания высокотехнологичной медицинской помощи мы не ожидаем.

– В прессе в последнее время звучат предложения ввести обязательный взнос для трудоспособного, но неработающего населения, как это сделано в Республике Беларусь. Как федеральный фонд относится к таким инициативам?

– В соответствии с законодательством Российской Федерации страховые взносы на ОМС работающих застрахованных граждан выплачивает работодатель, а за неработающих застрахованных лиц (дети и пенсионеры, зарегистрированные безработные и студенты, другие неработающие граждане) страховые взносы вносят субъекты РФ за счёт своих бюджетных средств.

Но есть категория лиц трудоспособного возраста, занимающихся трудовой деятельностью без оформления договоров. Они имеют доход, но плательщиками взносов в социальные фонды при этом не являются. По различным экспертным оценкам таких «нелегалов» у нас порядка 8-12 млн. Все эти граждане согласно законодательству считаются неработающими, и уплата страховых взносов за них – обязанность субъекта РФ, в котором они проживают. Главы территорий, безусловно, озабочены этим вопросом, потому что это создаёт серьёзную дополнительную нагрузку на региональные бюджеты. В сегодняшней сложной экономической ситуации расходы территориальных бюджетов на страховые взносы за ОМС таких «неработающих» становятся достаточно критичными, и мы считаем вполне логичным обсуждение в Правительстве РФ вариантов решения данной проблемы. В том числе, рассматривается и опыт Белоруссии.

Медицинская газета" №27 от 20.04.2016 г.