Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в 2016 году был внедрен институт страховых представителей.

Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, основной задачей которых является сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.

В зависимости от сложности решаемых задач, каждый страховой представитель относится к I, II или III уровню.

Страховые представители I уровня – специалисты контакт-центров, отвечающие на устные обращения граждан (преимущественно на типовые вопросы справочного характера, в том числе о порядке получения полиса ОМС, о порядке выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной (поликлинической) помощи и врача, об условиях оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС). Кроме того, страховые представители I уровня осуществляют телефонные опросы застрахованных лиц в целях уточнения своевременности проведения ими профилактических мероприятий.

Страховые представители II уровня – специалисты, которые обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях. Также они защищают права граждан в сфере ОМС и помогают разрешать возникающие вопросы и жалобы.

Страховые представители III уровня – специалисты-эксперты, имеющие высшее медицинское образование, которые организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи, в том числе по жалобам застрахованных лиц, в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи. Важными задачами страхового представителя III уровня являются оценка своевременности проведения диспансеризации и профилактических мероприятий, контроль объема и своевременности выполнения рекомендаций врачей по результатам диспансеризации, контроль плановых госпитализаций, поддержка приверженности пациентов к назначенному лечению.

Чтобы познакомиться со «своим» страховым представителем и решить любой вопрос, связанный с получением медицинских услуг, гражданин может позвонить в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования.

Для приближения страховых представителей непосредственно к пациентам их рабочие места организованы не только в страховых компаниях, но и в медицинских организациях, что позволяет им действенно выполнять функции по сопровождению застрахованных. Рабочее место страхового представителя в медицинских организациях называется «Пост качества». К страховому представителю может обратиться любой пациент медицинского учреждения, столкнувшийся с теми или иными проблемами по получению бесплатной медицинской помощи, а страховой представитель сможет оперативно оказать необходимую помощь непосредственно в медицинской организации. Работа «Постов качества» осуществляется в соответствии с графиком, утверждаемым Территориальным фондом ОМС.

Информация о дежурствах страховых представителей и работе «Постов качества» размещается на информационных стендах в медицинских организациях (регистратуре, стационарах), на сайте Территориального фонда ОМС КБР, на сайте министерства здравоохранения КБР.