Страховые медицинские организации выводят защиту пациентов на качественно более высокий уровень

Неэффективные страховые компании, которые не справляются со своими обязанностями по защите интересов застрахованных граждан, покинут рынок. Об этом сообщила на Форуме «Здоровое общество. На пути к цели: 80+» председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко. 

«Работа страховых медицинских организаций в последнее время претерпела серьезные изменения. Сегодня они выводят на качественно иной уровень защиту прав застрахованных – если ранее страховые компании осуществляли контроль объемов и качества медицинской помощи после оказания медицинской помощи, то сегодня они осуществляют сопровождение пациента на всех этапах непосредственно в самом процессе оказания медицинской помощи», – сказала председатель ФОМС.

Страховые медицинские организации являются полноправными участниками национального проекта «Здравоохранение», который объединяет восемь федеральных проектов, в том числе по борьбе с онкологическими заболеваниями, развитие системы первичной медико-санитарной помощи и т.п. Благодаря реализации этих проектов предполагается снизить смертность от новообразований и болезней системы кровообращения, сократить младенческую смертность, расширить охват профилактических осмотров, повысить доступность медицинской помощи, увеличить продолжительность жизни россиян и так далее. Для достижения этих целевых показателей на страховые медицинские организации возлагаются расширенные функции по экспертно-контрольной деятельности. И этот контроль необходимо осуществлять не по факту оказания медицинской помощи, а в процессе.

В частности, страховые компании будут контролировать оказание помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая контроль за непрерывностью химиотерапии в рамках федерального проекта по борьбе с онкологией, контроль за соблюдением сроков и качества диагностики, обеспечение профильности госпитализации в соответствии с клиническими протоколами, постановку на диспансерный учет в установленные сроки и т.п. В рамках федерального проекта по развитию первичной медико-санитарной помощи перед страховыми компаниями поставлена задача по созданию каналов обратной связи для пациентов непосредственно в медицинских организациях. Речь идет о постах страховых представителей, которые сегодня уже существуют в «Бережливых поликлиниках», и эту практику планируется распространить на все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Оперативная обратная связь страховых компаний с пациентами также дает возможность контролировать все этапы медицинской помощи.

Михаил Мурашко, руководитель Росздравнадзора, отметил, что сегодня перед здравоохранением стоит задача сохранить на 230 тысяч жизней больше, чем в прошлом году. «Это огромная цифра и сложная задача. Мы видим, что порой разница в показателях уровня смертности в пределах одной области по разным, даже близлежащим районам, может отличаться в 2-3 раза. Это является большой проблемой. Важнейшая роль страховых компаний, на наш взгляд состоит в том, чтобы заниматься аналитикой показателя уровня смертности, – заявил глава ведомства.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования N104 от 4 июня 2018 года «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о случаях оказания медицинской помощи и результатах экспертизы качества медицинской помощи» позволяет ежемесячно оценивать динамику роста заболеваемости и смертности застрахованных лиц, проводить анализ в сравнении с предыдущим месяцем текущего года. По результатам контрольно-экспертной деятельности территориальный фонд ОМС при выявлении нарушений оказания медицинской помощи направляет информацию в орган исполнительной власти в сфере здравоохранения в субъекте РФ и территориальный орган Росздравнадзора для принятия оперативных мер по исправлению ситуации.

Помимо контроля за медицинскими организациями на страховые компании сегодня возложена задача по персонализированному подходу к работе с пациентами. Наталья Стадченко отметила, в России уже работают более 11 тыс. страховых представителей, которые индивидуально рассказывают о программе госгарантий, контролируют ее доступность и качество, информируют население о профилактических мероприятиях. Помимо этого планируется открытие офисов по защите застрахованных в каждом субъекте РФ, что даст возможность независимо от региона страхования осуществлять защиту прав застрахованных и работу по досудебному урегулированию споров при оказании медицинской помощи.

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев согласен, что система ОМС должна быть пациентоориентированной, а страховые медицинские организации прежде всего должны уделять внимание интересам застрахованных. «Пациента не интересует, какой штраф выпишет страховая компания медорганизации, его волнует, чтобы была оказана качественная медпомощь в нужные сроки. Я поддерживаю идею наделить СМО дополнительными полномочиями, но мы должны понимать, что это приведет к росту потока обращений к страховщикам, и при этом пациенты не должны слышать в ответ на свои обращения, что у страховой нет тех или иных полномочий, чтобы помочь решить проблемы пациента», – отметил он.

Эксперты отметили, что сегодня не каждая страховая компания может справиться с таким объемом функционала. «Страховые компании, которые не в состоянии информировать пациентов об их правах и защищать их, должны уйти с рынка, им не зачем работать в этой системе», – заявила Наталья Стадченко. В этой связи, в настоящее время идет работа по внесению соответствующих изменений в действующее законодательство, позволяющее инициировать вывод с рынка неэффективных страховых медицинских организаций.

ffoms.ru