В  _____________________________________________________________
                (наименование страховой медицинской организации (филиала)
           от _____________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

    Прошу  зарегистрировать  меня  (гражданина,  представителем  которого я
являюсь)   (нужное   подчеркнуть)   в  качестве  лица,  застрахованного  по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
              Наименование страховой медицинской организации

в связи с (нужное отметить знаком "V"):	
	1) выбором страховой медицинской организации;		и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):	
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;			
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;			1) в форме бумажного бланка;	
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.			2) отказ от получения полиса	

Номер полиса <2>:																	Отсутствует <3>		
	
(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию)	
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен		
	(подпись застрахованного лица или его представителя)	

    --------------------------------
    <1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
    <2>  Заполняется  с ранее полученного полиса обязательного медицинского
страхования единого образца.
    <3>  Отмечается  знаком  "V",  если  полис  обязательного  медицинского
страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

                    УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

                     1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _________________________ 1.2 Имя _____________________________
         (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                       удостоверяющем личность <1>)            ┌─┐      ┌─┐
1.3 Отчество (при наличии) <2> ________________  1.4 Пол: муж. │ │ жен. │ │
   (указывается в точном соответствии с записью                └─┘      └─┘
      в документе, удостоверяющем личность)                (нужное отметить
                                                              знаком "V")
1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V":

	1) работающий гражданин Российской Федерации;			9) неработающее лицо без гражданства;	
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";	
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;	
	4) работающее лицо без гражданства;			12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);	
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";			13) должностное лицо Комиссии;	
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;			14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;	
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;	
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;			16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.	

Не    являюсь   высококвалифицированным   специалистом   и   членом   семьи
высококвалифицированного  специалиста  в соответствии с Федеральным законом
от  25  июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской  Федерации"  и  не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <3> _________________________
                                              (подпись застрахованного лица
                                                  или его представителя)
1.6 Дата рождения: ___________________ 1.7 Место рождения: ________________
                   (число, месяц, год)                       (указывается
___________________________________________________________________________
   в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8 Вид  документа,  удостоверяющего  личность,  или  паспорт  иностранного
    гражданина,  либо  иной  документ,  установленный  федеральным  законом
    или  признаваемый  в  соответствии с международным договором Российской
    Федерации  в  качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
    гражданина ____________________________________________________________
1.9 Серия ___________ Номер ______________ 1.10 Дата выдачи _______________
    Кем выдан _____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
1.11 Гражданство: _________________________________________________________
                        (название государства; лицо без гражданства)
    _______________________________________________________________________
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:
                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а)   почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Федерации ___________________________
                                         (республика, край, область, округ)
в)   район _________________________  г) город ____________________________
д)   населенный пункт ______________  е) улица ____________________________
            (село, поселок и другие)          (проспект, переулок и другие)
ж)   N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира (ком.) ___
к)   дата регистрации по месту жительства _________________________________
┌─┐
│ │  лицо без определенного места жительства <5>
└─┘
1.13 Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина
     по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а)   почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Федерации ___________________________
                                         (республика, край, область, округ)
в)   район _________________________  г) город ____________________________
д)   населенный пункт ______________  е) улица ____________________________
            (село, поселок и другие)          (проспект, переулок и другие)
ж)   N дома (владение) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира (ком.) ___
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в
     Российской Федерации <7>:
     а) вид документа _____________________________________________________
     б) серия ___________________________ в) номер ________________________
     г) кем и когда выдан _________________________________________________
        ___________________________________________________________________
1.15 Срок   действия   вида   на   жительство    или   другого   документа,
     подтверждающего  право  на проживание   (временного   проживания)   на
     территории  Российской  Федерации (для иностранного гражданина и  лица
     без гражданства):
            с ___________________ по ___________________
              (число, месяц, год)    (число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства -
     члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:
     N ____________ дата подписания _____________, с _________ по _________
     Наименование организации,
     город                    _____________________________________________
1.17 Данные  документа,  подтверждающего отношение лица  к категории членов
     коллегии  Комиссии,  должностных  лиц   и  сотрудников  органов  ЕАЭС,
     находящихся на территории Российской Федерации:
     а) серия _________________________ б) номер __________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о
     ЕАЭС  о  праве  отдельных категорий иностранных  граждан  государств -
     членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:
     ____________________________________________________
     ______________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _______________
___________________________________________ с _____________ по ____________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
     (при наличии) ________________________________________________________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______ домашний ______ служебный ______
1.21.2 Адрес электронной почты ____________________________________________
1.22  Приоритетные   способы    информирования   и   (или)  информационного
      сопровождения застрахованного лица:

	SMS-информирование;			Почтовая рассылка;	
	Электронная почта;			Телефонный обзвон;	
	Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);			Иные способы информирования (указать):

           2. Сведения о представителе застрахованного лица <8>

2.1  Фамилия ________________________ 2.2 Имя _____________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                              удостоверяющем личность)
2.3  Отчество (при наличии) _______________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                              удостоверяющем личность)
                  ┌─┐      ┌─┐
2.4 <*> Пол: муж. │ │ жен. │ │    2.5 <*> Дата рождения: __________________
                  └─┘      └─┘                          (число, месяц, год)
    (нужное отметить знаком "V")
2.6 <*> Гражданство: ______________________________________________________
                          (название государства; лицо без гражданства)
                                   ┌─┐       ┌─┐             ┌─┐
2.7 Статус законного представителя │ │ Мать  │ │ Опекун      │ │Усыновитель
    застрахованного лица           ├─┤       ├─┤             └─┘
    (нужное отметить знаком "V"):  │ │ Отец  │ │ Попечитель
                                   └─┘       └─┘
2.8 Вид  документа,   удостоверяющего  личность  или  паспорт  иностранного
    гражданина,  либо  иной  документ,  установленный  федеральным  законом
    или признаваемый  в соответствии с международным  договором  Российской
    Федерации в качестве документа, удостоверяющего  личность  иностранного
    гражданина ____________________________________________________________
2.9 Серия _____________ Номер _______________ 2.10 Дата выдачи ____________
    Кем выдан _____________________________________________________________
2.11 <*> Реквизиты     документа,    удостоверяющего    статус    законного
      представителя застрахованного лица:
      Серия _____________ Номер _____________ Дата выдачи _______________
2.12 <*> Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
        (при наличии) _____________________________________________________
2.13 <*> Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _______
2.14 <*> Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    а) почтовый индекс│ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Федерации __________________________
                                         (республика, край, область, округ)
    в) район ___________________________ г) город _________________________
    д) населенный пункт ________________ е) улица _________________________
    ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) __
    к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
┌─┐
│ │ лицо без определенного места жительства <10>
└─┘
2.15 <*> Адрес   места   пребывания" <11> (указывается  в случае пребывания
     гражданина  по  адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту
     жительства):
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    а) почтовый индекс│ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Федерации __________________________
                                         (республика, край, область, округ)
    в) район ___________________________ г) город _________________________
    д) населенный пункт ________________ е) улица _________________________
___________________________________________________________________________
    ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) __
2.16 Телефон (с кодом): мобильный _________ домашний _______ служебный ____
2.17 Адрес электронной почты ______________________________________________

         3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________ _____________________ Дата: ________________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)    (число, месяц, год)
    его представителя) <3>

Данные подтверждены: _____________________            _____________________
          (подпись представителя страховой            (расшифровка подписи)
          медицинской организации (филиала)
                                                М.П.
┌─┐
│ │ Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех
└─┘ этапах оказания медицинской помощи  и по вопросам организации  оказания
    медицинской  помощи  в  системе  ОМС, а также на устное или  письменное
    информирование по указанным мной  контактным   данным   (СМС-сообщение,
    приложение-мессенджер, электронное письмо,  телефонный обзвон, почтовая
    рассылка,   иные   способы   индивидуального   информирования) в рамках
    законодательства  ОМС  (о порядке   получения   полиса,   необходимости
    прохождения   профилактических  медицинских осмотров,  диспансеризации,
    диспансерного  наблюдения, иное информирование) <3> и получение выписки
    о полисе  ОМС из единого регистра  застрахованных   лиц по  электронной
    почте.
    ______________________________   ___________________________________
    (подпись застрахованного лица/         (расшифровка подписи)
       его представителя) <12>
┌─┐
│ │ Согласие  на  обработку  персональных  данных в соответствии с частью 4
└─┘ статьи  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных
    данных",  даю согласие  на обработку моих  персональных данных,  в  том
    числе    сведений,    содержащихся   в   копии   основного   документа,
    удостоверяющего  личность,  адреса  электронной  почты,  включая  сбор,
    запись,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,
    изменение),   использование,   обезличивание,  блокирование,  удаление,
    уничтожение.
    ______________________________   ___________________________________".
    (подпись застрахованного лица/         (расшифровка подписи)
       его представителя)<12>
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<1> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<2> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<3> Поле обязательное для заполнения.
<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<5> Отмечается знаком "V".
<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<7> Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
<8> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<9> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
<10> Отмечается знаком "V".
<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
<12> Нужное подчеркнуть.
<*> Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 34 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.