Страховые представители
Основные направления и формы работы страховых представителей
Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования активно работает и развивается новое направление – служба страховых представителей. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики, основной задачей которых является сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
Формирование пациентоориентированной модели здравоохранения и защиты прав застрахованных лиц, которая включает трехуровневую службу страховых представителей, осуществляется в соответствии с разработанной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС Дорожной картой.
Страховой представитель 1 уровня
1. Принимает устные обращения и ведет их учет.
2. Самостоятельно отвечает на вопросы граждан справочно-консультационного характера (типовые вопросы) в соответствии с разработанными сценариями.
3. Консультирует о наличии права выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.
4. Осуществляет маршрутизацию звонков на страховых представителей 2 уровня и других специалистов страховой медицинской организации для оперативного решения неотложных вопросов по организации медицинской помощи.
5. Информирует застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий.
6. Проводит опрос граждан для выявления причин неявки на профилактические мероприятия, выборочный опрос о доступности и качестве медицинской помощи.
Страховой представитель 2 уровня
1. Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на всех этапах ее оказания:
- уточнение контактных данных;
- сбор заявлений о согласии на информирование;
- индивидуальная работа с застрахованными, не имеющими контактных данных;
- информирование о диспансеризации и порядке ее проведения;
- оказание консультативных услуг при обращении граждан в рамках своих компетенций;
- информирование застрахованных об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи (по письменному запросу);
- содействие в выборе медицинской организации для оказания плановой помощи.
2. Работа с медицинскими организациями:
- подготовка списков для уведомления о диспансеризации: согласование очередности информирования различных половозрастных категорий, режима рассылок СМС-уведомлений;
- уточнение данных по маршрутизации при прохождении диспансеризации;
- консультирование застрахованных граждан по вопросам медицинской помощи;
- оперативное решение спорных вопросов;
- анкетирование на базе медицинской организации о качестве и доступности медицинской помощи.
3. Работа с коллективами застрахованных:
- тематические выступления в коллективах застрахованных (организациях, учреждениях);
- взаимодействие с общественными организациями для информирования граждан и обеспечения их информационными материалами.
Страховой представитель 3 уровня
1. Организует рассмотрение жалоб застрахованных лиц на качество и доступность оказания медицинской помощи.
2. Разрешает конфликтные ситуации, возникающие между пациентами и медицинской организацией в момент обращения за получением медицинской помощи или в течение периода лечения, в том числе в режиме on-line при наличии возможностей.
3. Ведет работу с застрахованными лицами с хроническими заболеваниями для предотвращения ухудшения состояния здоровья.
4. Анализирует показатели здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации на основе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
5. Осуществляет индивидуальное информирование (при согласии) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья, выполнения рекомендаций по лекарственной терапии, контроля за состоянием своего здоровья, приверженности лечению.
6. Осуществляет отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
В настоящее время страховые представители первого и второго уровня уже активно работают с населением, проводят консультации, информируют граждан о необходимости прохождения диспансеризации и обеспечивают сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а с 2018 года к ним присоединились страховые представители третьего уровня — специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи.
Следует отметить, что с введением третьего уровня работа страховых представителей стала еще более индивидуальной, персонифицированной и направленной на предотвращение ухудшения состояния здоровья населения. Квалифицированные врачи-эксперты в рамках своих обязанностей на основе анализа данных о состоянии здоровья и с учетом истории обращения за медицинской помощью оценивают качество и своевременность оказания помощи пациентам, страдающим хроническими заболеваниями, и напоминают им о необходимости своевременного посещения лечащего врача, узких специалистов или стационарного лечения.
Для приближения страховых представителей непосредственно к пациентам их рабочие места организованы не только в страховых компаниях, но и в медицинских организациях , что позволяет им действенно выполнять функции по сопровождению застрахованных. Рабочее место страхового представителя в медицинских организациях называется «Пост качества». К страховому представителю может обратиться любой пациент медицинского учреждения, столкнувшийся с теми или иными проблемами по получению бесплатной медицинской помощи, а страховой представитель сможет оперативно оказать необходимую помощь непосредственно в медицинской организации. Работа «Постов качества» осуществляется в соответствии с графиком, утверждаемым Территориальным фондом ОМС.
Информация о дежурствах страховых представителей и работе "Постов качества" размещается на информационных стендах в медицинских организациях (регистратуре, стационарах), на сайте Территориального фонда ОМС КБР, на сайте министерства здравоохранения КБР.
Получить разъяснения по всем вопросам обязательного медицинского страхования и оказания бесплатной медицинской помощи можно по телефону «горячей линии» Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования: 8-800-555-30-40 (звонок бесплатный).