Вниманию медицинских организаций!
В настоящее время в связи с развитием новых методов лучевой диагностики и их постоянным совершенствованием перед врачом клиницистом стоит непростая задача- как выбрать оптимальный метод исследования для правильной постановки диагноза и последующего лечения. Следует помнить, что некоторые современные методы, такие как КТ и МРТ являются дорогостоящими, а лечебные учреждения оснащены такой аппаратурой недостаточно. При этом, как показывает практика, в 20-60% случаев новые технологии используются необоснованно, при правильном выборе метода обследования диагноз удается поставить при применении простых и доступных методов исследования.
С этой целью на основании опыта различных лечебных учреждений РФ, а также ГБУЗ РКБ МЗ КБР в помощь врачам амбулаторно-поликлинического звена разработан ряд рекомендаций с указанием последовательности применения различных методов лучевой диагностики при патологии различных органов и систем, также указаны их достоинства и недостатки.
Диагностика заболеваний головного мозга, околоносовых пазух, височных костей, органов зрения ( рентгенография, КТ,МРТ).
Рентгенограммы черепа, придаточных пазух, височных костей, каналов зрительных нервов проводятся в следующих случаях:
-выявления переломов, опухолей свода черепа, воспалительных изменений придаточных пазух, височных костей.
При подозрениях на внутримозговые опухолевые процессы, сосудистые нарушения проведение рентгенографии нецелесообразно.
КТ исследование
-дополняет данные рентгенологического исследования о характере костных изменений,
-распространенности процесса,
-является методом выбора для визуализации состояния головного мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах, опухолевых процессах.
МРТ более информативен, чем КТ для выявления опухолей, воспалительных поражений (энцефалитов, менингитов, синус-тромбозов), демиелинизирующих процессов, так как
-лучше визуализируются опухоли небольших размеров, прилежащие к основанию черепа,
-лучше определяется распространенность опухоли, прорастание ее в соседние анатомические пространства и полости,
-более чувствителен для выявляемости воспалительных процессов и их осложнений,
-для диагностики демиелинизирующего процесса применяется только МРТ,
-применение МРА позволяет визуализировать сосуды мозга без применения инвазивных методик (ангиографии и КТ-ангиографии).
Недостатком метода является длительность исследования, возникновение клаустрофобии у некоторых пациентов.
В плане диагностики постинсультных, посттравматических изменений, энцефалопатий различного генеза информативность КТ и МРТ равнозначна.
В педиатрии широко применяется УЗИ головного мозга.
Диагностика заболеваний шеи и щитовидной железы ( УЗИ, МРТ, КТ)
Основным методом является УЗИ, позволяющее
-определить размеры, форму, структуру щитовидной железы,
-выявить одиночные и множественные узлы, определить их характер,
-выявить лимфатические узлы шеи, наличие других патологических образований.
КТ и МРТ менее информативны, их применяют для оценки распространенности злокачественно процесса, при загрудинном или внутригрудном расположении зоба.
Диагностика заболеваний позвоночника и спинного мозга (рентгенография, КТ, МРТ).
Диагностику начинают с рентгенограмм позвоночника в стандартных проекциях, при которых выявляются травмы, аномалии развития, дегенеративно-дистрофические костные изменения (спондилезы, спондилартрозы, остеохондрозы), изменения при системных заболеваниях- анкилозирующие спондилартриты, изменения деструктивного характера при вторичном поражении.
Для оценки патологической подвижности шейного и поясничного отдела позвоночника наиболее информативно проведение рентгенографии с функциональными нагрузками(сгибание и разгибание)
КТ-исследование назначается после проведения рентгенографии
-при несоответствии клинических проявлений с данными рентгенологического исследования, неэффективности проводимого лечения,
-для выявления грыж межпозвонковых дисков,
- выявления травматических повреждений, гиперостозов, остеофитов, деструктивных изменений и их протяженности.
Для исследования спинного мозга КТ не назначается!
МРТ имеет преимущества перед КТ за счет большей чувствительности для выявления мягкотканных изменений. Рекомендуется применять для:
-визуализации спинного мозга, субарахноидальных пространств, цереброспинальной жидкости и имеющейся в них патологии,
-связочного аппарата позвоночника,
-для более точного определения структурных изменений межпозвонковых дисков, уровня и типа грыж межпозвонковых дисков при клинических показаниях к их оперативному лечению,
-выявления интрамедуллярных, суб- и эпидуральных кровоизлияний, различных сосудистых изменений (сосудистых мальформаций, каверном и т.д),
-изменений оболочек спинного мозга, в т.ч. опухолевой этиологии,
-МРА применяется для уточнения состояния сосудов шеи-стенозов, окклюзий, аномалий развития.
Диагностика заболеваний мочеполовой системы (УЗИ, экскреторная урография, КТ и -или МРТ).
Методом первичной диагностики является УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное и трансвагинальное), который позволяет
-оценить состояние почек, предстательной железы, их структурные изменения, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, мочевого пузыря,
-визуализировать большинство конкрементов в чашечно-лоханочной системе,мочевом пузыре,
-определить наличие кист и объемных образований,
-выявить аномалии развития и расположения почек,
-осуществлять динамическое наблюдение,
-диагностировать патологические изменения в предстательной железе, мочевом пузыре, матке, придатках, яичниках, в т.ч. опухолевые.
Основные недостатки метода:
-субъективность интерпретации данных,
-нет информации о функции почек.
Обзорная,экскреторная урография, цистография следует за УЗИ и позволяет
-оценить концентрационно-выделительную функцию почек,
-визуализировать наличие конкрементов в собирательной системе почек, мочеточниках и мочевом пузыре,
-установить уровень обструкции,
-выявить изменения мочевого пузыря и косвенные признаки объемного образования предстательной железы.
КТ назначается после УЗИ и рентгенологического обследования при
-непереносимости йодсодержащих препаратов для уточнения данных УЗИ,
-для визуализации рентген негативных конкрементов при наличии соответствующей клиники,
-для визуализации опухолевых поражений, степени их распространенности, наличия метастатических изменений назначается КТ с болюсным введением контрастного вещества,
-дифференциальной диагностики между простыми кистами и опухолями,
-обструкции на уровне мочеточников.
МРТ целесообразно применять после проведения УЗИ для
- обследования больных с почечной недостаточностью, когда невозможно введение йодсодержащих препаратов,
-выявления сосудистых изменений почек с помощью МРА как неинвазивного метода,
-определения глубины, протяженности инвазии стенок, распространении процесса при опухолях мочевого пузыря,
-определения стадии рака предстательной железы, матки, мочевого пузыря и метастазирования в тазовые лимфоузлы.
Для визуализации патологии половых органов в целях ограничения лучевой нагрузки рекомендуется отдавать предпочтение УЗИ и МРТ методам, особенно у лиц репродуктивного возраста.
При выявленных на УЗИ опухолях почек в плане дообследования информативность КТ с контрастным усилением и МРТ равнозначны, однако следует помнить о высокой лучевой нагрузке на пациента при КТ.
Диагностика заболеваний органов грудной клетки (рентгенография, флюорография, КТ).
Рентгенологический метод остается основным методом при диагностике заболеваний бронхолегочной системы. Исследование начинается с обзорной рентгенографии (флюорографии) в стандартных 2-х или 3-х проекциях. При этом выявляются
-патологические изменения в легочной ткани, их локализация,
-изменения плевры, средостения.
КТ назначается при выявлении
-любых дополнительных образований в легочной ткани,
-несоответствии клинических и рентгенологических данных,
-подозрении на туберкулезный процесс,
- увеличении бронхопульмональных, медиастинальных лимфоузлов на рентгенограммах,
-отсутствии положительной динамики при адекватно проведенном лечении пневмоний, бронхитов, плевритов,
-для верификации бронхоэктазов,
-диссеминированных процессах,
-интерстициальных заболеваниях легких,
-патологии куполов диафрагмы, чаще травматической этиологии.
При подозрениях на патологию средостения КТ является методом выбора, позволяя дифференцировать структуры средостения, патологические образования, увеличенные медиастинальные лимфоузлы.
МРТ достаточной мощности для исследования легких в КБР нет.
Диагностика заболеваний органов пищеварения (эндоскопия, рентгенисследование, УЗИ, КТ, МРТ).
Исследование пищевода, желудка, кишечника в настоящее время начинается в применения эндоскопических методов визуализации- эзофогогастроскопии, колоноскопии, либо рентгенконтрастных методов- рентгеноскопии, ирригоскопии. Обзорная рентгенография проводится для исключения острой хирургической патологии.
УЗИ, КТ, МРТ для визуализации полых органов применяют только как дополнительный метод при выявленных опухолевых процессах для уточнения распространенности и наличия метастазов.
Для диагностики патологии паренхиматозных органов, желчного пузыря в первую очередь применяется УЗИ, сравнимая по информативности с нативным КТ, т.е без введения контраста.
УЗИ позволяет:
-определить форму, структуру органа,
-выявить дистрофические изменения, опухолевые процессы, гемангиомы, паразитарные кисты, т.д.
КТ и или МРТ выполняют
- если при УЗИ получены неубедительные данные,
-для визуализации опухолевых поражений, в т.ч. метастатических применяется КТ с болюсным контрастированием, однако в целях радиационной безопасности пациента, лучше выполнить МРТ,
-при необходимости дифференцировать фазы острого панкреатита, определить перипанкреатическое распространение процесса,
-выявить небольшие опухоли поджелудочной железы, дифференцировать кисты от опухолей,
-для выявления метастазов в лимфоузлы, печень.
Диагностика заболеваний костно-суставной системы (рентгенография, КТ, МРТ,УЗИ)
Рентгенография остается основным методом диагностики травматических, дегенеративно-дистрофических, диспластических, опухолевых и др. поражений костно-суставной системы.
Для диагностики патологии мягкотканых структур, наличия патологического субстрата в полости сустава применяется УЗИ, для детализации изменений-МРТ.
КТ назначается для выявления распространенности патологического процесса при остеомиелитах, первичных и вторичных опухолевых процессах, асептических некрозах.
В любом случае дополнительные методы обследования, к которым относятся лучевые методы, необходимо назначать после тщательного клинического осмотра. Не следует пренебрегать методами лабораторной клинической диагностики, эндоскопии и т.п.
Рентгенологические методы, в т.ч. КТ, связаны с лучевой нагрузкой на пациента, поэтому существует система обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований, в которой предусматривается реализация трех основополагающих принципов:
- нормирования
- обоснования
- оптимизации
Принцип нормирования – непревышение допустимых индивидуальных доз облучения граждан- 500мЗв.
Назначение беременных, женщин в период лактации на рентгенологическое исследование производится только по клиническим показаниям с использованием всех возможных средств и способов защиты. Доза, полученная плодом, не должна превышать 1 мЗВ за два месяца.
При проведении профилактических исследований установлен предел годового облучения 1 мЗВ. Это резко ограничивает возможность применения КТ в подобных целях, т.к. типичные дозы при КТ превышают этот предел.
Принцип обоснования – запрещение использования ионизирующего излучения, при котором полученная польза не превышает риск возможного вреда от этого облучения.
Достигается при:
- приоритетном использовании альтернативных методов-УЗИ, эндоскопии, МРТ.
- проведении рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям
- выборе наиболее щадящих методов рентгенологических исследований
Принцип оптимизации включает ограничение уровней облучения персонала и пациентов путем выбора методик исследования и режимов работы рентгеновского аппарата и защитой пациентов, персонала и лиц из населения.
При направлении больного на исследование необходимо представить результаты проведенных ранее рентгенологических, УЗИ, КТ, МРТ данных.
Таким образом, только комплекс клинических, лабораторных, правильно назначенных дополнительных лучевых и других методов обследования позволяет своевременно и правильно поставить диагноз.